Quando a negativa pode ser contestada
- Cirurgia ou internação de urgência negada por prazo de carência.
- Limite de dias de internação imposto pelo plano. O STJ considera abusiva a cláusula que limita a internação no tempo (Súmula 302).
- Recusa de órteses, próteses e materiais ligados ao ato cirúrgico.
- Negativa de internação em UTI ou de leito adequado ao quadro do paciente.
Em doenças preexistentes declaradas na contratação, o plano pode aplicar cobertura parcial temporária de até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia. A análise precisa considerar o que foi informado ao contratar e a situação clínica do paciente.
Documentos que ajudam
- Relatório do cirurgião com a indicação, a urgência, a técnica e os materiais necessários.
- Orçamento ou lista de órteses, próteses e materiais, quando houver.
- Negativa do plano e contrato com a data de adesão.
- Declaração de saúde preenchida na contratação, se existir.
Como a advogada atua
A advogada avalia carência, cobertura contratual e a justificativa do médico e, em casos de urgência, pede a liminar para a autorização imediata do procedimento.
Perguntas frequentes
A carência vale para cirurgia de urgência?
Para urgência e emergência, a lei prevê carência máxima de 24 horas. Prazos maiores podem valer para procedimentos eletivos.
O plano pode escolher a prótese?
O cirurgião responsável indica o material adequado. A discussão sobre marca e modelo envolve normas da ANS e a justificativa do médico, e cada caso é analisado.
Posso fazer a cirurgia e pedir reembolso depois?
Em situações de urgência, pode ser possível. Guarde todos os documentos e, se puder, converse com a advogada antes.
Este conteúdo é informativo e não substitui a análise do seu caso. Cada situação depende do contrato, dos documentos médicos e da decisão do juiz, e não há promessa de resultado.