Quando a negativa pode ser contestada
- O plano alega exclusão contratual para tratamento essencial à doença.
- A junta médica do plano discorda do médico que acompanha o paciente.
- O procedimento é chamado de experimental, mas tem uso reconhecido para o caso.
- Não há profissional ou serviço disponível na rede credenciada em prazo adequado.
Documentos que ajudam
- Pedido e relatório do médico assistente.
- Negativa por escrito, parecer da junta médica ou protocolos de atendimento.
- Contrato do plano e carteirinha.
- Exames, laudos e histórico do tratamento.
Como a advogada atua
A advogada compara a negativa com o contrato, a legislação e a indicação médica, e prepara a ação. Em casos urgentes, o pedido de liminar acompanha a petição inicial.
Perguntas frequentes
A junta médica do plano pode contrariar o meu médico?
O plano pode ter seu processo de auditoria, mas as decisões judiciais costumam dar peso à indicação do médico que acompanha o paciente. Cada caso é analisado.
E se não existe especialista na rede do plano?
Se a rede não oferece o serviço necessário em prazo adequado, a operadora deve garantir o atendimento, inclusive fora da rede em certas situações. A análise depende do caso e das normas da ANS.
Cirurgia estética é coberta?
Em regra, não. Cirurgias com finalidade reparadora ou funcional, indicadas pelo médico, são outra situação e podem ser analisadas.
Este conteúdo é informativo e não substitui a análise do seu caso. Cada situação depende do contrato, dos documentos médicos e da decisão do juiz, e não há promessa de resultado.