Quando a recusa pode ser questionada
- O medicamento foi prescrito pelo médico assistente para a doença do paciente.
- A recusa se baseia apenas no uso off-label, sem análise do quadro clínico.
- Tratamento oncológico com medicamento oral, que tem previsão específica na Lei 12.880/2013.
- O plano alega que o medicamento é de uso domiciliar, mas ele é parte essencial do tratamento da doença coberta pelo contrato.
Documentos que ajudam
- Receita e relatório médico com diagnóstico, CID, dose, duração e tratamentos anteriores.
- Justificativa médica para o uso do medicamento, inclusive quando for off-label.
- Registro do medicamento na Anvisa, quando existir.
- Negativa do plano e contrato.
Como a advogada atua
A advogada reúne a prescrição, os relatórios e a negativa, avalia o fundamento usado pelo plano e, havendo urgência, pede a liminar para o fornecimento do medicamento enquanto o processo tramita.
Perguntas frequentes
O plano pode negar medicamento por ser off-label?
A negativa baseada apenas nesse motivo costuma ser questionada nos tribunais quando há indicação médica fundamentada. A análise depende do caso.
Medicamento de alto custo sempre é coberto?
Não há resposta única. Depende do contrato, do tipo de tratamento, do Rol da ANS e da prescrição. Por isso cada caso começa com a análise dos documentos.
Comprei o medicamento por conta própria. Posso pedir o dinheiro de volta?
Em alguns casos é possível pedir o ressarcimento dos valores gastos. Guarde notas fiscais, receitas e a negativa do plano.
Este conteúdo é informativo e não substitui a análise do seu caso. Cada situação depende do contrato, dos documentos médicos e da decisão do juiz, e não há promessa de resultado.